BAB
I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Dalam
kehidupan manusia, manusia tidak akan luput dari sehat dan sakit. Pada saat
manusia sehat, tubuh manusia akan berjalan stabil, tidak ada gangguan akan
tetapi pada saat kita dalam keadaan sakit seluruh tubuh kita tidak akan stabil.
Oleh karena itu dalam hal ini perawat sangat dibutuhkan untuk membantu manusia
untuk menjadi stabil kembali yaitu menjadi sehat. Oleh karena itu juga perawat
harus mengerti tentang proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosis,
intervensi, implementasi hingga evaluasi.
Tim
pelayanan keperawatan memberikan pelayanan kepada klien sesuai dengan keyakinan
profesi dan standar yang ditetapkan. Hal ini ditujukan agar pelayanan
keperawatan yang diberikan senantiasa merupakan pelayanan yang aman serta dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan klien.
Asuhan
keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan
dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam
memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam
memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta
sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan
terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Keperawatan
secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan
metode ini, perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab
pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat ditingkatkan.
Proses
keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada
klien, keluarga dan komunitas, serta merupakan metode yang efisien dalam
membuat keputusan klinik, serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial
dalam mempertahankan kesehatan.
B. Rumusan
Masalah
1. Apa
itu proses keperawatan?
2. Bagaimana
tahapan dalam proses keperawatan?
3. Bagaimana
teknik dokumentasi dalam proses keperawatan?
C. Tujuan
Masalah
1. Mengetahui
definisi proses keperawatan.
2. Mengetahui
tahapan-tahapan dalam proses keperawatan.
3. Mengetahui
teknik dokumentasi dalam proses keperawatan.
BAB
II
PEMBAHASAN
A. Definisi Proses Keperawatan
Proses
perawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Menurut Kozier : 1991, proses keperawatan merupakan
suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional
Metode
pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada
respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan
potensial (Rosalinda,1986). Suatu aktifitas yang dinamika dan berkelanjutan
yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan
Videbeck).
Proses
keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik dan terorganisir melalui
enam langkah dalam mengenali masalah-masalah klien, namun merupakan suatu
metode pemecahan masalah baik secara episodic maupun secara linier. Kemudian
dapat dirumuskan diagnosa keparawatannya, dan cara pemecahan masalah.
Secara
umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian
yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan
masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn
pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004).
Proses
keperawatan adalah :
1.
Suatu pendekatan sistematis untuk
mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah
dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.
2. Merupakan proses pemecahan masalah yang
dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap
maksimum.
3. Merupakan pendekatan ilmiah
4. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke
dalam 5 tahap: pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
B. Tahapan Proses Keperawatan.
1. Tahapan Pengkajian
Pengkajian
merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengumpulan
data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), irawat
secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
a. Tujuan Pengumpulan Data
1). Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien.
2). Untuk menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien.
3). Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4). Untuk membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah berikutnya.
b. Tipe Data
1). Data Subjektif
Data
Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan
oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,
frustrasi, mual, perasaan malu.
2). Data Objektif
Data
Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
.c. Karakteristik Data
1) Lengkap
Data
yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji
lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai
berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?
Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?
Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
2) Akurat
dan Nyata
Untuk
menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap
data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat
yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering
menutup mukanya dengan kedua tangannya.
Perawat
berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak
menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang
diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien
depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan
data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3) Relevan
Pencatatan
data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini
bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan
data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
a. Sumber
Data
1) Sumber
data primer
Klien
adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2) Sumber
data sekunder
Orang
terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien
dalam kondisi tidak sadar.
3) Sumber data lainnya
a)
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu
dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
b) Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan
catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis.
Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c)
Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan
dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.
d) Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil
pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai
data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil
pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
e) Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari
pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada
perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
f)
Kepustakaan untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat.
b. Metoda
Pengumpulan Data
1). Wawancara
2). Observasi
3). Pemeriksaan fisik
4). Studi Dokumentasi
2. Tahapan
Diagnosa
Menurut
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito,
1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan
yang aktual atau risiko.
Diagnosa
keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil
yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa
keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien
terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan
arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan
mencerminkan keadaan kesehatan klien.
Tipe
Diagnosa Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses.
Struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain:
a. Diagnosa
Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses).
Diagnosa
keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi
melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari
diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi,
batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven & Hirnle,
2000; Carpenito, 1997).
b. Diagnosa
Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses).
Dianosa
Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi adalah keputusan klinis bahwa individu,
keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak
diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang
sama atau hampir sama (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito, 1997).
c. Diagnosa
Keperawatan Kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses).
Diagnosa
Keperawatan Kemungkinan adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga
masih memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah
diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak
mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven & Hirnle, 2000;
Carpenito, 1997).
d. Diagnosa
Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses).
Diagnosa
Keperawatan Sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan
masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan
yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera
merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini
dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan, diikuti tingkat sejahtera yang
lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial
terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000; Carpenito,
1997).
e. Diagnosa
Keperawatan Sindroma
(Syndrome
Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau
risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi
tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu
“Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito,
1997).
3. Tahapan
Perencanaan
Langkah ketiga dari proses keperawatan adalah
perencanaan. Menurut Kozier et al. (1995) perencanaan adalah sesuatu yang telah
dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan
meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah.
Langkah-langkah
dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi: penetapan prioritas, penetapan
tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan
yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan. Setelah diagnosa
keperawatan dirumuskan secara spesifik, perawat menggunakan kemampuan berfikir
kritis untuk segera menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan intervensi
yang penting sesuai dengan kebutuhan klien (Potter & Perry, 1997).
Penetapan
prioritas bertujuan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan yang
sesuai dengan berbagai masalah klien (Carpenito, 1997). Penetapan prioritas
dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi dalam waktu yang bersamaan.
Salah satu metode dalam menetapkan prioritas dengan mempergunakan hirarki
kebutuhan menurut Maslow. Prioritas dapat diklasifikasi menjadi tiga tingkatan,
antara lain high priority, intermediate priority, dan low priority. Dalam
menetapkan prioritas perawat juga harus memperhatikan nilai dan kepercayaan
klien terhadap kesehatan, prioritas klien, sumber yang tersedia untuk klien dan
perawat, pentingnya masalah kesehatan yang dihadapi, dan rencana pengobatan
medis.
Diagnosa
keperawatan klien dan penetapan prioritas membantu dalam menentukan tujuan
keperawatan. Tujuan adalah petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan
kriteria hasil dalam mengevaluasi intervensi yang telah diberikan (McCloskey
& Bulechek, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Evaluasi kritis perawat
dalam menetapkan tujuan dan ukuran hasil yang diharapkan ditekankan pada
diagnosa, masalah yang mendesak, dan sumber-sumber klien serta sistem pelayanan
keperawatan (Bandman & Bandman, 1995, dalam Potter & Perry, 1997).
Tujuan
penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan adalah:
a. Tujuan
dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi keperawatan
pada individu.
b. Tujuan
dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi
keperawatan.
4.
Tahapan Implementasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar
terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
a. Cognitive implementations, meliputi
pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan
hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien
dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
b.
Interpersonal implementations, meliputi
koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain
lain.
c.
Technical implementations, meliputi
pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan,
menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan
lain-lain.
Sedangkan
dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai
dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam
pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1) Independent
implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat
untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual,
perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan
lain-lain.
2) Interdependen/
Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama
sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin,
naso gastric tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama
ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping
merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian,
ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta
respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat.
3) Dependent
implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi
lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya
dalam hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat
oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan
perawat dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
a.
Pada tahap persiapan.
1)
Menggali perasaan, analisis kekuatan
dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
2)
Memahami rencana keperawatan secara
baik.
3)
Menguasai keterampilan teknis
keperawatan.
4) Memahami
rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
5) Mengetahui
sumber daya yang diperlukan.
6)
Memahami kode etik dan aspek hukum yang
berlaku dalam pelayanan keperawatan.
7) Memahami standar praktik klinik keperawatan
untuk mengukur keberhasilan.
8) Memahami
efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
9) Penampilan
perawat harus menyakinkan.
b.
Pada tahap pelaksanaan.
1)
Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk
mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
3)
Menerapkan pengetahuan intelektual,
kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat
pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi,
rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
c.
Pada tahap terminasi.
1) Terus memperhatikan respons klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan
peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.
d. Tahap Evaluasi
Tahap
evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan
merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan,
untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil
dari proses keperawatan.
Menurut
Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari
efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah
ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan
dari evaluasi antara lain:
1) Untuk
menentukan perkembangan kesehatan klien.
2) Untuk
menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
3) Untuk
menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4) Mendapatkan
umpan balik.
5) Sebagai
tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
Dalam
melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh
perawat, antara lain:
1)
Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
2)
Mengumpulkan data yang berhubungan
dengan hasil yang diharapkan.
3)
Mengukur pencapaian tujuan.
4)
Mencatat keputusan atau hasil pengukuran
pencapaian tujuan.
5)
Melakukan revisi atau modifikasi
terhadap rencana keperawatan bila perlu.
Menurut
Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000),
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1)
Evaluasi struktur.
Evaluasi
struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat
pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak
langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan,
fasilitas fisik, ratio perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan
pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang diinginkan.
2)
Evaluasi proses.
Evaluasi
proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai
wewenang. Area yang menjadi perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis
informasi yang didapat pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari
perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.
3)
Evaluasi hasil.
Evaluasi
hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan
pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan
dan kriteria hasil.
Adapun
ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
a)
Masalah teratasi; jika klien menunjukkan
perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b)
Masalah sebagian teratasi;jika klien
menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c)
Masalah tidak teratasi; jika klien tidak
menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa
keperawatan baru.
C.
Teknik
Dokumentasi dalam Proses Keperawatan.
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara
menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada
tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
1. SOR
(Source Oriented Record)
Adalah
tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam
melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini
cocok untuk pasien rawat inap.
2. Kardex
Teknik
dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang
klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada
pasien rawat jalan.
3. POR
(Problem Oriented Record)
Suatu
model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.
Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah.
Sistem
POR ini mempunyai 4 komponen:
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana awal
4. Catatan perkembangan
Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu:
Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991)
Prinsip-prinsip
tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity
Dalam
melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak
penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit
(ringkas/brevity)
Intervensi:
Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh
dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan
menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang
tersedia.
2. Legidibility
Legidibility
yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah
dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
Misal :
Perawat
harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh
perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh
orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua
tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3.
Accuracy
Accuracy
adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data
pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat
vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain.
Misal :
Dalam
memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat
yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Dokumentasi
mencakup semua respon klien/ keluarga terhadap kesehatannya yang ditulis secara
benar dan obyektif (bukan penafsiran), yang diperoleh mulai dari pengkajian
sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai dengan data dasar kemudian diikuti dengan
perkembangan klien.
Semua
data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara sistematis, sah
(dengan tinta bukan dengan pensil) menggunakan istilah yang baku.
Hindari
dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai masalah yang
berbeda sesuai dengan keunikannya.
Tidak
dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk keperluan kelompok tertentu/ individu
tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi tersebut dicoret dengan rapi
dan diganti dengan yang benar serta diberi tanda tangan yang memperbaiki
tersebut.
Dokumentasi
yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien, muncul masalah
baru atau adanya respon klien terhadap bimbingan perawat.
Dokumentasi
dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan (pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi dan evaluasi)
Setiap
dokumentasi harus mencantumkan identitas (nama, waktu, tanda tangan).
1. Metode
pendokumentasian pengkajian keperawatan
Pengkajian
adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian
yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan
dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan
klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Dokumentasi
pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan
mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar,
flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan sebagai alat
komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Serta jenis
dan bentuk data yang tercakup dalam dokumentasi,dapat berupa data objektif atau
subjektif, sumber data tersebut primer, sekunder atau tersier, serta bagaimana
metode pengumpulan data tersebut.
Petunjuk penulisan pengkajian :
a. Gunakan format yang sistematis untuk
mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk rumah sakit, respon pasien
terhadap persepsi tentang kesehatan, riwayat pengobatan, dan data pasien rujukan, pulang dan keungan.
b. Gunakan format yang telah tersusun
untuk pencatatan pengkajian mencakup Sistem respirasi, Sistem kardiovaskular,
Sistem persarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan
c. Kelompokkan data-data berdasarkan
model pendekatan yang digunakan.
d. Tulis data objektif tanpa
mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.
e. Sertakan pernyataan yang mendukung
interpretasi data objektif.
f. Jelaskan observasi dan temuan secara
sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
g. Ikuti aturan aturan atau prosedur
yang dipakai dan disepakati instansi
h. Tulis secara jelas dan singkat
i.
ROS (review of body system)
Untuk menentukan keadaan klien secara umum
- Untuk menentukan respon individu :
fisik, psikososial, spirituan dan budaya
- Untuk menentukan status fungsi
sistem tubuh
- Mengkaji status mental klien,
perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur
tubuh dan bicara klien.
- Mengkaji status klien pada :
persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas,
istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.
- Mengkaji sistem tubuh secara
berurutan biasanya : head to toe : integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi,
tenggorokan, leher), respirasi, kardiovaskular, gastrointestinal,
genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal, hematologi dan endokrin.
2. Metode
pendokumentasian diagnosa keperawatan
Petunjuk
untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format
diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera
(untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama
dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan
dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan
menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa
keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang
tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial
dalam sebuah problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan
diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan
etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton)
tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut NANDA
4. Merujuk pada daftar yang dapat
diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau
ringkasan
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan
menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6. Pastikan data mayor dan penunjang
data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian
pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7. Pernyataan awal dalam perencanaan
keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.
Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat
catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa
keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat,
gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan
evaluasi.
10. Catat
bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses
keperawatan.
11. Pencatatan
semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang
berosientasi pada pencatatan perawat.
12. Suatu
agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan
dan sisitem pencatatan yang relevan
3. Metode
pendokumentasian intervensi keperawatan
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan
prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah
situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus
mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan
tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3. Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa
mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis
berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang
diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan
paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan
yang efektif:
a. Sebelum menuliskan rencana tindakan,
kaji ulang semua data yang ada Sumber data yang memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah
sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau
alasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar
belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari
tim kesehatan lain
b. Daftar dan jenis masalah aktual
resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang
mengancam kesehatan.
c. Untuk mempermudah dan bisa
dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi
(contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi
canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi
anatomi.
d. Tuliskan dengan jelas khusus,
terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan
klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan
perhatian.
e. Selalu ditanda tangani dan diberi
tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat
profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana
tindakan yang telah tertulis.
f. Mulai rencanatindakandengan
menggunakan kata perintah
Catat tanda-tanda vital setiap
pergantian dinas, timbang BB setiap hari, informasikan kepada klien alasan
isolasi
g. Alasan prinsip specivity untuk
menuliskan diagnosa keperawatan.
Bagaimana prosedur akan
dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat keperluan apa yang
perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
h. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
i. Rencana tindakan harus selalu
tertulis dan ditanda-tangani
j. Rencana tindakan harus dicatat
seagai hal yang permanen
k. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan
dalam perencanaan
l. Rencana tindakan harus sesuai dengan
waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap
pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
4. Metode
pendokumentasian implementasi keperawatan
Implementasian
tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah
actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai
gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:
a. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep
yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu
harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa
keperawatan
b.
Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman
observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang
lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat
perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti Mengobservasi tanda vital,
diagnosa Keperawatan, tindakan Keperawatan (Terapeutik), therapi Medicus, ketidak
efektifan bersihan jalan nafas.
Komponen Penting Pada Dokumentasi
Intervensi
Mengidentifikasi mengapa sesuatu
terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang
melakukan intervensi :
Why : Harus dijelaskan alasan tindakan
harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan
diagnosa keperawatan
What : Ditulis secara jelas, ringkas dari
pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah
When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.
Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung
jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
How : Tindakan dilaksanakan dalam
penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri
dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari
rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya - upaya
penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi
harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai
pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu
dokumnetasi khusus. Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus
yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian
yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang
IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya
meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat
memberikan tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas
akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya
perlu infomed consent sebelum tindakan dilaksanakan.
2. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam
mengenal kebutuhan belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara
laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan.
5. Metode
pendokumentasian evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan.
Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat
yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang
menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien.
a.
Tipe
Dokumentasi Evaluasi
Terdapat
dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi
yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan
evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis
status pasien pada waktu tertentu.
b. Metode
catatan evaluasi
Untuk
mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut
:
1. Awali atau
ikuti evaluasi dengan data pendukung.
2. Ikuti
dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
3. Gunakan
evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
4. Catat evaluasi sumatif
melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien
5. Pernyataan
evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan
6. Korelasikan
data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii perawat.
Pernyataan
evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan
tentu perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian
evaluasi :
a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung
penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) :
tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
b.
Mengikuti dokumentasi intervensi
keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat
klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk
setelah minum obat
c.
Menggunakan pernyataan evaluasi
sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan
menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa
alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
e.
Menulis pernyataan evaluasi yang
merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai
dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi,
terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30
menit.
f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi,
mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti
ditikam.
Dilakukannya
pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat memberikan
kontribusi pada :
· Evaluasi
tercapainya tujuan
keperawatan
· Penentuan
perkembangan pasien secara langsung
· Kesempatan
berkomunikasi bagi semua staf
· Implementasi
keperawatan
· Menentukan
pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien
· Menentukan
pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal
· Data yang baik
yang dapat digunakan dalam riset
